Efficacité des stents couverts et nus dans les TIPS pour l'hypertension portale cirrhotique : un seul

May 19, 2023

Rapports scientifiques volume 6, Numéro d'article : 21011 (2016) Citer cet article

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Nous avons mené un essai randomisé monocentrique pour comparer l'efficacité d'un stent recouvert de Fluency de 8 mm et d'un stent nu dans le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) pour l'hypertension portale cirrhotique. De janvier 2006 à décembre 2010, le stent couvert (groupe expérimental) ou nu (groupe témoin) a été utilisé chez 131 et 127 patients, respectivement. Les taux de récurrence des saignements gastro-intestinaux (18,3 % contre 33,9 %, P = 0,004) et de l'hydrothorax/ascite réfractaire (6,9 % contre 16,5 %, P = 0,019) dans le groupe expérimental étaient significativement inférieurs à ceux du groupe témoin. Les taux de resténose cumulés à 1, 2, 3, 4 et 5 ans dans le groupe expérimental (6,9 %, 11,5 %, 19,1 %, 26,0 % et 35,9 %, respectivement) étaient significativement inférieurs (P < 0,001) à ceux du groupe expérimental. groupe témoin (27,6 %, 37,0 %, 49,6 %, 59,8 %, 74,8 %, respectivement). Fait important, les taux de survie à 4 et 5 ans dans le groupe expérimental (83,2 % et 76,3 %, respectivement) étaient significativement plus élevés (P = 0,001 et 0,02) que ceux du groupe témoin (71,7 % et 62,2 %, respectivement). Le taux de traitement interventionnel secondaire dans le groupe expérimental était significativement inférieur à celui du groupe témoin (20,6 % contre 49,6 % ; P < 0,001). Par conséquent, le stent recouvert de Fluency présente des avantages par rapport au stent nu en termes de réduction de la resténose, de la récidive et du traitement interventionnel secondaire, tout en améliorant la survie à long terme des patients post-TIPS.

La pratique clinique au cours des 3 dernières décennies a démontré que le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) pouvait réduire efficacement la pression veineuse porte et ainsi prévenir les complications telles que les saignements gastro-intestinaux incontrôlables, les saignements répétés, l'ascite réfractaire, le syndrome de Budd-Chiari, la thrombogenèse de la veine porte, hydrothorax hépatique, syndrome hépatopulmonaire, syndrome hépatorénal et autres complications préopératoires graves avant l'opération de la cirrhose, qui sont causées par l'hypertension portale cirrhotique1,2,3,4,5,6,7,8. Des études à grande échelle ont rapporté que le taux de réussite des TIPS peut atteindre 98,9 %9. Cependant, le taux élevé de sténose du canal shunt10,11 a augmenté la rechute des symptômes, affectant ainsi gravement l'efficacité à long terme et limitant l'application généralisée de la technologie.

Les preuves de la dernière décennie ont indiqué que, par rapport aux stents nus, les stents couverts pourraient mieux prévenir le taux de canal shunt de la resténose12 ; cependant, très peu d'études portant sur leur efficacité clinique et évaluant la survie globale des patients ont rapporté des résultats controversés. Ainsi, des essais contrôlés randomisés bien conçus dans un échantillon de grande taille ainsi qu'un suivi à long terme sont nécessaires de toute urgence.

Le stent couvert de Worrt (non disponible sur le marché chinois) est spécialement conçu pour les TIPS. Des études antérieures ont proposé que l'utilisation d'un stent couvert de Worrt pourrait prévenir efficacement la resténose du shunt établi par TIPS et l'efficacité à court terme a été évaluée13. En revanche, les études sur les autres stents couverts sont limitées. Récemment, il a été démontré que le stent couvert de Fluency réduit efficacement l'hypertension portale et les complications14, cependant, des études à grande échelle fondées sur des preuves sont nécessaires pour vérifier les efficacités à long terme. Par conséquent, un essai contrôlé randomisé prospectif monocentrique a été réalisé entre janvier 2006 et décembre 2010 pour comparer l'efficacité d'un stent couvert de 8 mm et d'un stent nu de 8 mm dans 839 cas ayant subi un TIPS à l'hôpital Shijitan de Pékin (comme le montre la Fig. 1 ). Parmi eux, 258 patients souffrant d'hypertension portale ont été traités avec un stent couvert Fluency ou un stent nu.

Critères d'inclusion et d'exclusion pour le recrutement des patients dans cette étude rétrospective.

Il y avait 288 patients qui répondaient aux critères d'inclusion (avec 144 dans le groupe expérimental et le groupe témoin chacun), cependant, 30 patients n'ont pas répondu aux critères de contrôle pendant l'opération ou le suivi. Enfin, 258 patients (131 dans le groupe expérimental et 127 dans le groupe témoin) ont terminé l'étude (Fig.1).

Une image péri-opératoire représentative du patient n° 1 a été montrée sur la Fig. 2A. Les sujets du groupe expérimental et du groupe témoin ont été appariés selon l'âge et le sexe (tableau 1). La pression veineuse porte a diminué significativement après l'opération dans le groupe expérimental (de 3,64 ± 0,83 à 2,34 ± 0,38 kPa ; t = 16,30, P < 0,001) et le groupe témoin (de 3,77 ± 0,59 à 2,51 ± 0,26 kPa ; t = 22,16, p < 0,001). La diminution de la pression veineuse portale entre les deux groupes était similaire (χ2 = 0,935, p > 0,05).

(A) Un stent couvert d'un diamètre de 8 × 8 mm2 a été utilisé pour établir le canal de dérivation dans TIPS. La portographie a indiqué un flux sanguin normal dans le canal de dérivation. (B) La portographie à 21 mois après l'opération a identifié l'occlusion du shunt à l'extrémité proximale (veine hépatique). (C) Un autre stent a été implanté à l'extrémité de l'occlusion. La portographie a démontré que le canal de dérivation était à nouveau perméable et que le flux sanguin était normal.

Tous les 258 patients ont été suivis après l'opération pendant 5 ans. Le pourcentage de saignement gastro-intestinal avant l'opération était similaire entre le groupe expérimental (93,9 % ; 123/131) et le groupe témoin (96,1 % ; 122/127) (χ2 = 0,635, P = 0,426) ; considérant que le taux de récidive d'hémorragie gastro-intestinale (ou d'hémorragie nouvellement diagnostiquée) au cours du suivi était significativement plus faible dans le groupe expérimental [18,3 % (24/131) vs 33,9 % (43/127) ; χ2 = 8,098, P = 0,004].

Le pourcentage d'hydrothorax/ascite réfractaire avant l'opération était comparable entre le groupe expérimental (15,3 %, 20/131) et témoin (17,3 %, 22/127) (χ2 = 0,200, P = 0,655) ; considérant que le taux de récidive de l'hydrothorax/ascite réfractaire (y compris les non-répondeurs, les cas récurrents et nouvellement développés) au cours du suivi était significativement plus faible dans le groupe expérimental [6,9 % (9/131) vs 16,5 % (21/127) ; χ2 = 5,547, P = 0,019].

Le taux d'incidence des encéphalopathies hépatiques a été similaire entre les deux groupes [31,3% (41/131) vs 28,3% (36/127) ; χ2 = 0,268, P = 0,6055].

Le taux de traitement interventionnel secondaire dans le groupe expérimental était significativement inférieur à celui du groupe témoin [20,6 % (27/131) vs 49,6 % (63/127) ; χ2 = 15,376, p < 0,001]. De plus, 74,0 % (97/131), 17,6 % (23/131) et 8,4 % (11/131) des patients du groupe expérimental ont subi 1, 2 et 3 fois un traitement interventionnel ; tandis que le pourcentage dans le groupe témoin était de 50,4 % (64/127), 25,2 % (32/127) et 24,4 % (31/127), respectivement (tableau 2).

Comme le montre la Fig. 2B, lorsque la pression veineuse porte a augmenté ou qu'une sténose/occlusion du canal de dérivation a été identifiée, une dilatation par ballonnet du canal de dérivation et un nouveau stenting ont été utilisés (Fig. 2C). Une autre image péri-opératoire représentative du patient #2 a été montrée sur la Fig. 3A. Sur la base de ses caractéristiques pathologiques (Fig. 3B), une intervention chirurgicale correspondante (Fig. 3C) a été réalisée. Le taux cumulé de resténose à 1, 2, 3, 4 ou 5 ans était significativement plus faible dans le groupe expérimental [6,9 % (9/131), 11,5 % (15/131), 19,1 % (25/131), 26,0 % (34/131) et 35,9 % (47/131), respectivement] par rapport au groupe témoin [27,6 % (35/127), 37,0 % (47/127), 49,6 % (63/127), 59,8 % ( 76/127) et 74,8 % (95/127), respectivement ; P < 0,001].

(A) La portographie à 9 mois après l'établissement du canal de shunt avec un stent nu de 8 × 8 mm2 dans TIPS a suggéré que tout le canal de shunt était occlus. (B) Dilatation par ballonnet du canal shunt occlus. (C) Un autre stent a été implanté dans le canal de dérivation. La portographie a mis en évidence un shunt efficace caractérisé par la récupération des flux sanguins à travers le canal de shunt.

Le taux de survie à 1, 2 et 3 ans était similaire dans le groupe expérimental [97,7 % (128/131), 92,4 % (121/131) et 88,5 % (116/131), respectivement] et le groupe témoin [96,1 % (122 /127), 85,8 % (109/127) et 80,3 % (102/127), respectivement ; p > 0,05]. Cependant, le taux de survie à 4 et 5 ans était significativement plus élevé dans le groupe expérimental [83,2 % (109/131) vs 71,7 % (91/127)] que dans le groupe témoin [76,3 % (100/131) vs 62,2 % (79/127); p = 0,001 et 0,02, respectivement] (tableau 3).

Comme le montre la Fig. 4, le stent couvert (expérimental) dans le TIPS a exercé un effet protecteur significatif sur la survie globale à long terme des patients (avec un suivi de 5 ans) par rapport au stent nu (contrôle) (test du log-rank, p = 0,009). La durée médiane de survie du groupe expérimental était plus longue que celle du groupe témoin.

Effets du stent couvert (expérimental) par rapport au stent nu (contrôle) dans le TIPS sur la survie globale (suivi de 5 ans) des patients atteints d'hypertension portale cirrhotique.

L'efficacité à court terme des TIPS dans le traitement des complications causées par l'hypertension portale est largement reconnue15,16,17,18,19,20,21,22,23. Cependant, l'efficacité à long terme du TIPS est limitée en raison de l'incidence élevée de resténose du canal shunt et d'encéphalopathie hépatique24. Nous avons comparé nos résultats avec d'autres études rapportées, comme indiqué dans le tableau 4. La resténose du canal shunt pourrait induire la récurrence d'une hémorragie gastro-intestinale ou d'une ascite réfractaire et ainsi affecter davantage la durée de survie. L'application de stents couverts pourrait réduire de manière significative l'incidence de la resténose du canal shunt. Une étude prospective multicentrique sur 114 patients recevant des stents recouverts de Viatorr a révélé que le taux de resténose à 6, 12 et 24 mois était de 8,1 %, 20,1 % et 24,1 %, respectivement12. Une autre étude a montré que le taux de resténose 1, 2 ou 3 ans après l'application de stents recouverts de polytétrafluoroéthylène (PTFE) était de 10 %, 16 % et 26 %, respectivement25. Dans une étude rétrospective26 menée par Luca et al. inclus 70 patients avec une hypertension portale qui ont subi un TIPS. Le taux de resténose à 12 et 24 mois était de 38 % et 21 %, respectivement, pour 57 patients utilisant des stents couverts (Viatorr ; WL Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, États-Unis) contre 85 % et 29 %, respectivement, pour 13 patients utilisant des stents nus (endoprothèses Wallstent ; Boston Scientific). Dans une étude réalisée par Sommer et al.27, 116 patients ont utilisé des stents nus (BMS ; Cordis, Miami, États-Unis) et 58 ont utilisé des stents couverts (Viatorr) dans le TIPS et le taux de resténose du canal shunt à 12 mois était de 56,1 % et 37,6 %, respectivement. Bureau28 et al. ont rapporté le taux de perméabilité primaire de 76 % et 36 %, respectivement (p = 0,001) ; taux de récurrence des rechutes cliniques de 10 % et 29 %, respectivement (p < 0,05) ; taux d'absence d'encéphalopathie de 67 % et 51 % (p < 0,05), respectivement ; et taux de survie à 2 ans de 58 % et 45 %, respectivement, pour les stents nus et les stents recouverts de Fluency. Le taux de perméabilité à 2 ans de 76 % et 36 % (p < 0,001), le taux de récurrence des symptômes cliniques de 10 % et 29 % (p < 0,05) et le taux de mortalité de 58 % et 45 % (p < 0,05) pour les stents nus et endoprothèses couvertes Fluency, respectivement ; suggérant que les stents recouverts de Fluency pourraient augmenter le taux de perméabilité à long terme sans affecter la mortalité ou l'incidence de l'encéphalopathie hépatique et de l'insuffisance hépatique et ainsi augmenter l'efficacité à moyen et à long terme du TIPS.

Dans la présente étude, le taux de resténose cumulé à 1, 2, 3, 4 ou 5 ans dans le groupe expérimental était significativement inférieur à celui du groupe témoin, ce qui suggère que le stent couvert peut réduire à la fois le court et le long terme taux de resténose par rapport au stent nu. Le taux de récurrence des saignements gastro-intestinaux répétés et de l'hydrothorax et de l'ascite réfractaires était significativement plus faible dans le groupe stent couvert que dans le groupe stent nu. Notamment, le taux de survie à 4 et 5 ans était également plus élevé dans le groupe stent couvert que dans le groupe stent nu. Ces résultats étaient conformes à d'autres rapports, en particulier celui utilisant un stent Viatorr spécifique pour les TIPS. Par rapport aux résultats précédents, la durée de suivi plus longue et la conception des essais contrôlés randomisés de la présente étude ont rendu les résultats plus convaincants et avec une meilleure comparabilité.

Le stent Viatorr a appliqué 3 couches de PTFE avec différents diamètres de pores de dégradations spécifiquement traitées, ce qui pourrait complètement bloquer la fuite de bile dans la lumière du stent, empêcher les tissus hépatiques de se développer dans le maillage du stent, couvrir efficacement la veine hépatique au site de ponction et ainsi réduire la resténose postopératoire. Le stent Viatorr se compose de deux parties : un stent métallique auto-extensible (un stent nu de 2 cm pour l'implantation dans la veine porte) et un stent recouvert de PTFE. Un anneau métallique, observable en imagerie, permet de séparer les parties couvertes et découvertes pour aider au positionnement peropératoire. Le stent couvert de fluidité, comme le stent Viatorr, utilisait également du PTFE. Deux couches de couverture PTEF sont utilisées dans le stent Fluency ; la couche interne est constituée de carbone pour empêcher l'agrégation des plaquettes. Bien que la couverture ne soit pas exactement la même que celle du stent Viatorr, la fonction de prévention de la resténose du canal shunt est similaire ; de plus, l'efficacité à court terme du stent recouvert de Fluency est similaire à celle du stent Viatorr, selon des études internationales à grande échelle13,14. Les résultats de la présente étude ont révélé que le taux de survie à long terme dans le groupe stent couvert de Fluency était significativement plus élevé que celui du groupe stent nu.

Un autre facteur important qui pourrait affecter l'efficacité à long terme des TIPS est le développement d'une encéphalopathie hépatique postopératoire. Les opinions actuelles indiquent que le mécanisme impliqué dans cette complication est un dysfonctionnement du système nerveux central causé par un shunt induit ou aggravé l'augmentation des substances azotées (par exemple, le sang NH3/N H4+). Le développement de l'encéphalopathie hépatique est étroitement lié au diamètre du shunt ; en d'autres termes, le diamètre du shunt peut déterminer la susceptibilité à l'encéphalopathie hépatique. Un grand diamètre peut entraîner une augmentation du volume de shunt et les substances azotées peuvent réduire la capacité de tolérance du système nerveux central et ainsi induire une encéphalopathie hépatique29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39. Sarfeh40,41 et Rypinh42 ont également démontré qu'un volume de shunt plus élevé dans un shunt en forme de H pouvait augmenter le risque d'encéphalopathie hépatique. Cependant, le taux d'incidence de l'encéphalopathie hépatique après TIPS utilisant des stents couverts variait considérablement (de 14,1 % à 47,1 %) entre les différentes études43,44,45,46. Plusieurs études ont montré que le taux d'incidence de l'encéphalopathie hépatique dans les stents nus et les stents recouverts de Fluency de 10 mm était similaire (tous deux de 20 à 30 % ); alors que le taux d'incidence de l'encéphalopathie hépatique dans les stents couverts de 8 mm Fluency n'était que d'environ 5 à 10 %, ce qui suggère que les stents couverts de 8 mm Fluency pourraient réaliser un shunt efficace et réduire l'incidence de l'encéphalopathie hépatique47. De nombreuses études ont suggéré que l'application de stents couverts ne réduisait pas de manière significative l'incidence de l'encéphalopathie hépatique, qui reste l'une des causes les plus importantes affectant la qualité de vie et la survie globale des patients après TIPS, ce qui entraîne également un lourd fardeau économique pour les familles. . Dans la présente étude, nous avons constaté que l'incidence de l'encéphalopathie hépatique était similaire entre les deux groupes, ce qui suggère que l'utilisation de stents couverts n'a pas réduit, mais légèrement augmenté l'incidence de l'encéphalopathie hépatique par rapport au groupe des stents nus. Nous avons émis l'hypothèse que plusieurs facteurs, notamment la fonction hépatique, les maladies sous-jacentes et la taille du foie, pourraient être associés à cette observation. Un régime pauvre en protéines, une solution buvable de lactulose et des fibres alimentaires peuvent accélérer le péristaltisme intestinal et l'excrétion des selles et des substances toxiques. Toutes ces stratégies peuvent réduire l'incidence de l'encéphalopathie hépatique.

En résumé, les stents recouverts de Fluency pourraient réduire de manière significative le taux à court et à long terme de resténose du canal shunt et le taux de récurrence des symptômes cliniques et augmenter la survie à long terme des patients ; cependant, aucune preuve de réduction de l'incidence de l'encéphalopathie hépatique n'a été trouvée dans la présente étude.

Cette étude a été approuvée par le comité de l'Institutional Review Board (IRB) de l'hôpital Shijitan de Pékin. Le consentement éclairé a été acquis de chaque participant avant l'opération. Toutes les procédures ont été menées conformément aux directives approuvées par le comité d'éthique de l'hôpital Shijitan de Pékin. Cet essai clinique a été rendu public le 01/09/2015 dans un registre primaire accessible au public qui participe à la plateforme internationale d'enregistrement des essais cliniques de l'OMS, sous le numéro d'enregistrement NCT02540382 (www.clinicaltrials.gov).

Les critères d'inclusion et d'exclusion ont été soigneusement conçus pour exclure les facteurs de confusion. L'élément central des critères d'inclusion était de minimiser le diamètre du canal de dérivation (8 mm). Les critères d'inclusion comprenaient : 1) les patients souffrant d'hypertension portale avec des indications définies pour le traitement TIPS ; 2) prévu pour les TIPS électifs ; et 3) âgés de 18 à 70 ans.

Les patients présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ont été exclus : 1) associés à une encéphalopathie hépatique avant le traitement ; 2) combiné avec une thrombose de la veine porte ; 3) combiné avec une tumeur maligne du foie ou des tumeurs malignes aux autres sites ; ou 4) combiné avec une hémorragie d'ulcère gastro-intestinal.

Le principe général des critères d'exclusion était d'exclure tous les facteurs potentiels pouvant affecter les résultats ; par exemple, pour les cas ayant subi un TIPS émergent, l'examen préopératoire peut ne pas refléter l'état réel des patients. Si les ajustements des paramètres sévèrement anormaux ne pouvaient pas être effectués, alors les stents ne pouvaient pas être sélectionnés au hasard, de sorte que ces patients ont été exclus de la présente étude. L'âge (<18 ou >70 ans), l'existence d'une encéphalopathie hépatique préopératoire, d'une thrombose de la veine porte, de tumeurs malignes, ainsi que d'hémorragies gastro-intestinales pourraient affecter les résultats. En outre, plusieurs patients qui remplissaient les critères d'inclusion, mais n'acceptaient pas les stents assignés au hasard ou n'établissaient pas le canal de dérivation comme prévu en raison de conditions spécifiques de l'opération ont également été exclus. Par exemple, les patients qui devaient utiliser des stents nus mais qui ont reçu des stents couverts pour prévenir les saignements abdominaux majeurs, ont reçu à la fois des stents couverts et nus, ou un stent niché dans le stent de 8 mm ont été exclus. Les patients qui ont été perdus de vue ou non suivis comme prévu, ont subi une transplantation hépatique, ont développé un cancer du foie ou d'autres tumeurs malignes après l'opération, ou sont décédés de maladies non liées ont été exclus en tant que cas censurés pour garantir l'exactitude, le caractère aléatoire et la contrôlabilité de la présente étude.

Sur la base d'une incidence attendue du critère principal (taux de survie) d'environ 60 % à 5 ans dans le groupe témoin, nous avons calculé qu'il nous faudrait au moins 100 événements liés au critère principal (décès) et un échantillon d'au moins 250 patients pour obtenir une puissance de 85 % pour détecter une différence significative entre expérimental et contrôle, correspondant à une réduction de 10 % du risque relatif (avec une erreur bilatérale de type 1 de 5 %).

De janvier 2006 à décembre 2010, 839 patients au total ont reçu des TIPS à l'hôpital Shijitan de Pékin. Après exclusion des cas censurés (pendant l'opération et le suivi), 258 patients (131 dans le groupe expérimental et 127 dans le groupe contrôle) répondaient aux critères d'inclusion et ont terminé l'essai clinique. Sur les 258 patients inclus, il y avait 164 hommes et 94 femmes, avec un âge moyen de 46,3 ans (extrêmes 27–69 ans). Parmi eux, 201 patients ont été diagnostiqués avec une cirrhose post-hépatite B (PHBC), 5 avec une cirrhose post-hépatite C (PHCC), 15 avec une cirrhose alcoolique, 2 avec une cirrhose biliaire primitive (CBP), 3 avec une cirrhose auto-immune, 19 avec une cirrhose de Charcot , 6 avec maladie occlusive veinulaire hépatique (HVOD), 1 avec insuffisance rénale chronique accompagnant une hypertension portale et 6 avec hypertension portale cirrhotique inexpliquée. La stadification Child-P préopératoire a montré que 26,0 % (67/258), 46,1 % (119/258) et 27,9 % (72/258) des patients étaient respectivement au stade A, B et C. Sur les 258 patients, une splénectomie et une dévascularisation avaient déjà été réalisées chez 29 patients et une sclérothérapie gastroscopique chez 64 patients. Deux cent quarante-cinq patients souffraient d'hémorragies gastro-intestinales et 42 souffraient d'hydrothorax et d'ascite réfractaires (29 cas étaient accompagnés d'hémorragies gastro-intestinales).

Chaque patient s'est vu attribuer un ID de 1 à 288 dans l'ordre à l'admission, puis un générateur de nombres aléatoires a été utilisé pour diviser au hasard les 288 patients en groupe 0 ou 1, avec 144 patients dans chacun. Les nombres aléatoires ont été classés de petit à grand pour générer un code aléatoire. Les patients avec des codes aléatoires impairs ont été assignés pour recevoir les traitements avec des stents couverts de 8 mm (groupe expérimental), tandis que ceux avec des codes aléatoires pairs reçoivent les traitements avec des stents nus de 8 mm (groupe témoin). Les résultats de la randomisation étaient scellés dans des enveloppes, qui étaient attribuées aux cliniciens responsables au début de l'essai. Il s'agissait d'un essai en double aveugle. Les patients et les médecins affectés au groupe d'intervention n'étaient pas au courant du bras affecté, les évaluateurs des résultats et les analystes de données ont été maintenus en aveugle sur l'affectation.

La fonction hépatique, la coagulation, la routine sanguine, le groupe sanguin, l'électrocardiogramme, la tomodensitométrie (CT), l'imagerie par résonance magnétique (IRM), l'échographie Doppler couleur, la gastroscopie, l'œsophagographie et d'autres examens spécifiques à l'étiologie ont été effectués avant l'opération pour exclure le saignement causé par ulcère ou d'autres maladies. La coagulation et la numération plaquettaire des patients ont été régulées pour répondre aux exigences du TIPS. Les patients et les familles ont été informés des risques et des conséquences potentielles de l'opération et des conventions d'opération ont été signées.

Une ponction de la veine jugulaire et un cathétérisme ont été réalisés. La gaine RUPS-100 (COOK Company) a été placée dans le cathéter angiographique pour afficher la veine hépatique et la veine cave inférieure. Le site approprié a été sélectionné sur la veine hépatique ou la veine cave inférieure pour la ponction de la veine porte à l'angle approprié. Un produit de contraste a été injecté pour assurer la réussite de la ponction de la veine porte. La gaine a ensuite été délivrée dans la veine porte. Lorsque la mise en place était difficile, une dilatation par ballonnet était réalisée après portographie puis le stent était implanté. Un cathéter en queue de cochon a été utilisé pour la portographie, la pression veineuse porte a été mesurée, puis la veine variqueuse a été embolisée avant (ou après) le shunt. La pression veineuse porte a été mesurée pour la deuxième fois avant qu'un ballonnet de 8 mm ne soit utilisé pour dilater le canal de dérivation et qu'un stent de 8 mm ne soit implanté. La pression veineuse porte a été mesurée pour la troisième fois en même temps que la portographie. Enfin, 131 patients ont été stentés avec des stents couverts (Bard, Fluency) et 127 patients ont reçu des stents nus (EV3, protégé ; Cordis, Smart).

Tous les patients ont été invités à se reposer au lit pendant 24 heures après l'opération; des pansements compressifs ou des sacs de sable ont été utilisés et les signes vitaux ont été surveillés. De plus, des antibiotiques ont été utilisés à titre prophylactique. De l'héparine de bas poids moléculaire (5000 UI, deux fois par jour) a été injectée par voie sous-cutanée pendant 5 jours puis remplacée par de la warfarine pendant au moins 1 an. La coagulation de chaque patient a été examinée chaque demi-mois pour s'assurer que le rapport international normalisé (INR) était compris entre 2 et 3. L'injection intraveineuse d'acide aminé à chaîne ramifiée et l'administration orale de lactulose ont également été appliquées pour prévenir l'encéphalopathie hépatique. Une stratégie de protection du foie a été prise pour tous les patients. Pour les patients atteints de septicémie, des traitements basés sur les résultats de l'hémoculture et des tests de sensibilité aux médicaments ont été effectués à temps.

Pour chaque patient, des examens systémiques ont été réalisés à 3 et 6 mois après l'opération puis des réexamens tous les 6 mois. Les antécédents médicaux détaillés et les symptômes ont été enregistrés. Les examens comprenaient la fonction hépatique, la coagulation, l'ammoniaque sanguine, la routine sanguine, l'échographie couleur, l'œsophagographie, la tomodensitométrie et la gastroscopie. Lorsque l'échographie couleur suggérait une sténose du canal shunt, une aggravation des varices ou accompagnée d'un saignement gastro-intestinal, d'un hydrothorax réfractaire ou d'une ascite, l'imagerie du canal shunt était répétée et la pression veineuse porte mesurée. Si le flux sanguin dans le canal de dérivation était normal, alors que la pression veineuse porte augmentait ou qu'une sténose/occlusion du canal de dérivation était identifiée, une dilatation par ballonnet du canal de dérivation et un nouveau stenting étaient effectués. Lorsque le volume de shunt était insuffisant ou que la perméabilité du canal de shunt était difficile à reprendre, un TIPS secondaire était réalisé pour établir un deuxième canal de shunt.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS (version 17.0). Les données quantitatives ont été décrites avec des moyennes et des divisions standard et comparées par un test t apparié. Les données qualitatives ont été comparées par le test χ2 ou le test exact de Fisher. La différence de durée de survie globale entre le groupe témoin et le groupe expérimental a été évaluée à l'aide du test du log-rank. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer le taux de survie cumulé et les courbes de survie. AP < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif.

Comment citer cet article : Wang, L. et al. Efficacité du stent couvert et nu dans les TIPS pour l'hypertension portale cirrhotique : un essai randomisé monocentrique. Sci. Rep. 6, 21011; doi : 10.1038/srep21011 (2016).

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Wang Lei et Xiao Zhibo ont contribué à parts égales à ce travail.

Département de thérapie interventionnelle, Hôpital Shijitan de Pékin, Université médicale de la capitale, République populaire de Chine

Lei Wang, Zhendong Yue, Hongwei Zhao, Zhenhua Fan, Mengfei Zhao, Fuliang He, Shan Dai, Bin Qiu, Xiaoqun Dong et Fuquan Liu

Département de chirurgie plastique, deuxième hôpital affilié de l'Université médicale de Harbin, République populaire de Chine

Zhibo Xiao

Hôpital Chaoyang, Capital Medical University, République populaire de Chine

Jiannan Yao

Département de gastro-entérologie, Département de médecine interne, Stephenson Cancer Center, College of Medicine, The University of Oklahoma Health Sciences Center, États-Unis

Qiushi Lin et Xiaoqun Dong

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FQL a supervisé l'étude. LW et ZBX étaient responsables de la conception expérimentale. ZDY, HWZ, ZHF et MFZ ont développé une méthodologie. LW, ZBX, FLH, SD et BQ ont réalisé les expériences. JNY et QSL ont effectué une analyse des données. ZDY, HWZ, ZHF, MFZ, FLH, SD, BQ et JNY ont préparé les figures et les tableaux. ZDY, HWZ, FQL et XQD ont rédigé et révisé le manuscrit. Tous les auteurs ont revu et approuvé la version finale du manuscrit.

Les auteurs déclarent une absence d'intérêts financiers en compétition.

Ce travail est sous licence internationale Creative Commons Attribution 4.0. Les images ou tout autre matériel tiers dans cet article sont inclus dans la licence Creative Commons de l'article, sauf indication contraire dans la ligne de crédit ; si le matériel n'est pas inclus dans la licence Creative Commons, les utilisateurs devront obtenir l'autorisation du titulaire de la licence pour reproduire le matériel. Pour voir une copie de cette licence, visitez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Réimpressions et autorisations

Wang, L., Xiao, Z., Yue, Z. et al. Efficacité du stent couvert et nu dans les TIPS pour l'hypertension portale cirrhotique : un essai randomisé monocentrique. Sci Rep 6, 21011 (2016). https://doi.org/10.1038/srep21011

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Reçu : 15 juin 2015

Accepté : 14 janvier 2016

Publié: 15 février 2016

DOI : https://doi.org/10.1038/srep21011

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